Травма

Корниенко Павел

психолог, сертифицированный психодраматерапевт, супервизор; руководитель и обучающий тренер долгосрочных программ профессиональной подготовки психодраматерапевтов в Москве, Кишиневе, Рязани и других городах; член IAGP (Международная Ассоциация Групповой Психотерапии; ...

Введение

Эта статья посвящена психологической работе с последствиями перенесенных потерь. Если попытаться дать общее определение этому классу психотравмирующих событий, то оно может быть, например, таким: потеря — такое психотравмирующее событие, в котором человек сталкивается с переживанием, когда что-то эмоционально важное для него становится недоступным. Сначала я подробно опишу работу с потерей в узком смысле: работу с психическими последствиями потери близкого человека. А потом я дам некоторые комментарии о работе с потерей в широком смысле, например, потерей важных вещей, денег, мечты, здоровья и т. д.

Психотравмирующий эпизод потери и потеря объекта привязанности

Начать говорить о потере нужно с описания двух психических последствий этого события, которые необходимо отличать друг от друга. Эти два психических последствия могут встретиться в работе с клиентом, перенесшим потерю, как вместе, так и по отдельности:

1. Психические процессы потери объекта привязанности.
2. Последствия психотравмирующего эпизода потери.

Далее я подробнее опишу каждое из последствий.

1. Психические процессы потери объекта привязанности

Если клиент был привязан к тому человеку, которого потерял, то непосредственно после этого события мы всегда будем наблюдать у него психические процессы потери объекта привязанности. Они проявляются в повышении тревоги, потере ощущения безопасности, переживаниях брошенности, одиночества, грусти и подавленности. Именно эти переживания требуют того самого длительного процесса горевания, про который так много написано. Важно учитывать, что процесс переживания потери объекта привязанности наиболее болезнен в случаях, когда человек потерял кого-то из условно 2-3 людей, к кому привязанность была наиболее сильной, например, супруга, ребенка, родителя. При этом процесс переживания потери объекта привязанности в случае с чуть менее близкими людьми значительно менее интенсивный и может вообще не требовать психологической помощи.

2. Последствия психотравмирующего эпизода потери

Кроме того, с потерей может быть связан один или несколько классических психотравмирующих эпизодов. Например, когда клиент узнал об этом событии или о том, что оно может произойти. Эти эпизоды обладают всеми характерными признаками психотравмирующих событий, например, симптомами вторжения при воспоминании актов восприятия. И эти последствия не лечит время, и они требуют обработки психических реакций, возникших на акты восприятия в этих эпизодах.

Эти два психических последствия, похоже, разворачиваются в психике независимо друг от друга, и в практике встречаются как вместе, так и по отдельности. Когда мы встречаемся со случаем потери близкого человека не из самого ближнего круга, произошедшим некоторое время назад, то к этому моменту процесс горевания (переживания потери объекта привязанности), как правило, уже завершён. В то время как эпизод потери может по-прежнему оставаться психотравмирующим событием со всеми типовыми последствиями — и он требует психологической работы. И в большинстве случаев для такой работы достаточно одной сессии, как и для работы с другими психотравмирующими эпизодами. А, например, в работе с клиентом, который недавно потерял супруга, мы скорее всего обнаружим и психотравмирующий эпизод, для обработки которого может быть достаточно одной-двух сессий, и горевание (потерю объекта привязанности), которое может занять многие месяцы.

Далее я подробно опишу терапевтическую работу с посттравматическими последствиями эпизода потери, а после этого дам некоторые комментарии и по терапевтической работе с процессом горевания.

Результат завершенной работы

Мне кажется важным упомянуть, как феноменологически выглядит результат завершенной работы с психологическими последствиями потери, будь то собственная работа психики или работа с помощью психолога. Когда процесс горевания завершен и эпизод потери уже не вызывает посттравматических реакций, клиент приобретает возможность думать об ушедшем человеке, переживая при этом уже не боль, а тепло и эмоциональную близость. А когда мы переживаем такое тепло, то важный нам человек как будто остается эмоционально рядом с нами и мы можем внутренне опираться на него и контакт с ним так же, как и когда он был с нами.

Эту картинку хорошего результата полезно знать, в т. ч. потому что на ее основе можно сделать самую простую диагностику завершенности такой работы у клиента. Если предложить клиенту психодраматическую встречу с человеком, которого он потерял, и он сможет в этой встрече тепло и легко эмоционально взаимодействовать с ним, то это подтвердит, что психическая работа завершена.

Но возможен и вариант, что в контактных переживаниях появится боль от незавершенного горевания или воспоминания о психотравмирующем эпизоде потери. Кроме того, в психодраматической встрече может появиться состояние эмоционального замирания и подавления переживаний. Такие реакции будут говорить о том, что психическая работа еще не завершена, и если помочь психике ее сделать, то это может принести пользу клиенту по достижению хорошего и легкого внутреннего эмоционального взаимодействия с его визави.

Если описать чуть более подробно, то незавершенный процесс горевания проявляется в психодраматической встрече в стремлении восстановить контакт с визави и боли от невозможности это сделать. А необработанные последствия эпизода потери часто проявляются в том, что при контакте глазами с психодраматическим визави у клиента появляются симптомы вторжения травматического опыта, и эти переживания не дают эмоционально взаимодействовать с ушедшим человеком.

Краткие принципы работы с последствиями травматических эпизодов

Работа с последствиями психотравмирующих событий — это большая тема, безусловно требующая тщательного и подробного описания. В этой памятке приведены некоторые общие принципы той технологии работы с последствиями психотравмирующих событий, которую я практикую, развиваю и описываю последние несколько лет. Моя работа в этом ключе началась благодаря семинарам гештальт-терапевта Елены Петровой и, скорее всего, сохраняет эту преемственность. Мы будем рассматривать посттравматические эффекты как психические последствия того, что во время психотравмирующего эпизода было нарушено естественное протекание множества психофизиологических процессов (например, аффективных, двигательных, коммуникативных, когнитивных). А терапевтическая работа заключается в поиске этих нарушенных процессов, отделении их друг от друга и восстановлении их естественного протекания при помощи разнообразных терапевтических средств. В рамках этого текста я могу лишь сверхкратко описать принципы этой работы, но привести хотя бы это минимальное описание мне кажется важным.

1. Мы рассматриваем психотравмирующее событие не как свершившийся факт, а как протяженную во времени историю (эпизод), происходившую с клиентом и состоящую из некоторой последовательности актов восприятия, вызвавших психические реакции. В предлагаемой модели именно нарушение естественного протекания психических процессов реагирования на некоторое количество таких актов восприятия служит причиной того, что данный эпизод становится психотравмирующим. Нарушение естественного протекания психического процесса реагирования далее для краткости будет обозначаться словами прерывание реагирования, а единичный процесс реагирования на некоторый акт восприятия — цикл реагирования. Кроме процессов реагирования на акты восприятия существуют еще и другие психические процессы, нарушение которых может требовать терапевтической работы. Но они значительно реже нуждаются во внимании терапевта, и эта краткая памятка не способна вместить их описание.

2. Мы тщательно исследуем психотравмирующий эпизод, для того чтобы найти те акты восприятия, где реагирование было прервано, и дать возможность клиенту прожить первоначальное реагирование без прерывания. В большинстве случаев на наличие прерывания реагирования указывают эмоциональные реакции или психические состояния, усиливающиеся/возникающие при воспоминании акта восприятия. Кроме того, именно такие, интересующие нас, акты восприятия и остаются в памяти клиента, а те, на которые реагирование прошло естественно, быстро забываются. Искать и обрабатывать прерванные циклы реагирования полезно в той же последовательности, как они происходили в субъективной хронологии для самого клиента: так, как будто мы бы могли увидеть эту историю его глазами и на нас воздействовало бы в том же порядке все то, что воздействовало на него.

3. Как только мы находим акт восприятия, реагирование на который было прервано, мы на некоторое время все свое внимание сосредотачиваем на нем.

• Предъявляем клиенту воспринятый им стимул (помогая ему мысленно очутиться в той ситуации и как бы повторяя акт восприятия) и ищем реакцию, возникающую в психике и теле на него.
• Определяем тип психического реагирования и вид его прерывания, и в соответствии с этим помогаем клиенту прожить необходимое завершение реагирования (см. таблицу).

4. Результаты этой работы мы почти всегда видим сразу — эмоции и дисфункциональные психические состояния клиента, возникшие от прерывания этого цикла реагирования, на глазах теряют свою интенсивность.

5. После такой обработки и «разрядки» единичного цикла реагирования мы возвращаемся к исследованию психотравмирующего эпизода и ищем следующий акт восприятия. И такого рода работа продолжается до тех пор, пока не будут обработаны все важные циклы реагирования, которые оставили эмоциональные последствия.

Общая стратегия работы с эпизодом потери

Работа с психологическими последствиями травматического эпизода реализуется через поиск и обработку всех прерванных циклов реагирования. И соответственно, первый вопрос, который возникает, — с какого момента истории клиента нам начинать обработку психотравмирующего эпизода потери. Ответ на этот вопрос будет разным в каждом конкретном случае, но общие принципы поиска момента начала, сформулированные в виде вопросов клиенту, таковы:

• Т: С чего в твоих воспоминаниях для тебя начинается эта история?
• Т: Помнишь ли ты, что происходило до этих событий? В каком ты был состоянии, когда всё это началось?

При этом лучший универсальный вопрос, с которого я рекомендую начинать работу с потерей, это:

• Т: Как ты про это узнал?

Ответ клиента на этот вопрос даёт сразу большое количество необходимой нам информации:

• Было ли это неожиданное событие, и тогда момент узнавания является первым актом восприятия психотравмирующего эпизода; или до этого была какая-то предыстория, и начало эпизода нужно искать там, например, вот таким предложением:
• Т: Давай тогда вернемся еще раньше в прошлое, расскажи, где появились первые предвестники будущих плохих событий.
• Был ли этот момент психотравмирующим, а в практике он часто таким бывает. Это становится понятно по тому, достаточно ли подробно помнится этот момент, проявляются ли при воспоминании о нем признаки подавления реагирования (про это будет более подробно написано далее).
• В какой момент психотравмирующего эпизода был акт восприятия, в котором произошло наиболее сильное столкновение с фактом произошедшего значимого события. Этот момент особенно важно не пропустить при обработке эпизода потери (про это тоже будет более подробно написано далее).

Работа с моментом столкновения с критическим известием

Одним из типовых мест, где нарушается естественное протекание психических процессов, является момент, когда человек сталкивается с критическим для него известием. Вот некоторые примеры таких известий, которые зачастую вызывают прерывание реагирования:

• Известие о смерти, смертельной болезни или насильственных действиях, произошедших с близким человеком.
• Известие о потере или разрушении чего-то, что обладает для человека ценностью (кража, пожар, потеря денег и пр.).
• Неожиданное негативное известие об окружающем мире или самом человеке (например: отсутствии того, на что долго надеялся; известие о медицинском диагнозе; известие о собственной критической ошибке).

При столкновении с такими известиями у людей часто возникает особое психическое состояние, которое на бытовом языке называют словами: «шок», «это конец», «не может быть», «не должно такого быть», «пусть это будет неправдой». Эти переживания зачастую являются существенной частью посттравматического эффекта, и они проявляются как в общем состоянии человека, так и при воспоминании о конкретных моментах психотравмирующего эпизода.

Психофизиологическая природа возникновения этого состояния является чрезвычайно интересным вопросом для наблюдений, дискуссий и исследований. По наиболее простой из гипотез при столкновении с критическим известием в психике возникает специфический дискомфорт, которого психика пытается избежать, подавляя его. И это подавление приводит к появлению описываемого состояния, которое далее я буду называть состоянием подавления реагирования при столкновении с критическим известием. А в этом разделе текста — просто состоянием подавления реагирования. Более подробные размышления о происходящих при этом психических процессах я опишу далее в разделе «Размышления и гипотезы о природе происходящих процессов».

При этом, если внимательно рассмотреть этот специфический дискомфорт, возникающий при столкновении с критическим известием, то можно увидеть в нем агрессивную реакцию несогласия с критическим известием. Реакция несогласия обычно проявляется в речи клиента в репликах такого рода: «Не понимаю», «Не верю», «Как так?», «Что за ерунда?».

Как опознать состояние подавления реагирования в речи клиента?

Как вы помните, для поиска прерванных циклов реагирования мы последовательно двигаемся по психотравмирующему эпизоду и исследуем реакцию клиента на каждый обнаруженный акт восприятия. И как было указано ранее, состояние подавления реагирования будет в первую очередь проявляться при воспоминании акта восприятия, вслед за которым оно возникло. При этом некоторые его признаки могут проявляться и в целом при диалоге о психотравмирующем эпизоде.

Соответственно опознать наличие состояния подавления реагирования можно как по признакам, идентичным прерыванию аффекта (iA) [1], так и по проявлению минимальных признаков реакции несогласия [2] (полужирным выделены группы переживаний, а префиксами «1:» — типичные реплики клиентов).

1. Признаки, идентичные прерыванию аффекта:

• Описание отсутствия реакции:
  К: Нет никакой реакции. К: Ничего не чувствую.
• Переживания беспомощности:
  К: Переживаю себя беспомощным. К: Это все. К: Это конец.
• Необычные феномены восприятия:
  К: Звон в ушах. К: Все выглядит странным. К: Все как во сне. К: Вижу себя и ситуацию со стороны.

2. Проявления реакции несогласия:

• Простые проявления реакции несогласия:
  К: Не понимаю. К: Не верю. К: Как так? К: Почему? К: Нет.
• Коммуникативные проявления реакции несогласия (к тому, кто сообщил известие):
  К: Шутишь? К: Издеваешся? К: Что за ерунда?
• Претензии к самому себе (переживаются как вина):
  К: Я не должен был… К: Я виноват, что…
  (Возникают, если клиент может связать произошедшее со своими действиями или бездействием.)
• Претензии к миру или другим людям:
  К: Он не должен был это делать!
• Обращение к старой картине мира (обычно в них клиент оказывается в хорошем прошлом):
  К: Я помню, как мы с ним [описание момента времени до того, как критическое событие произошло].

Кроме переживаний, сопряженных с актом восприятия, в котором произошло соответствующее прерывание, можно выделить группу переживаний, которые проявляются у клиента по отношению ко всему психотравмирующему событию. Они во многом похожи на первые, но мне кажется полезным тоже привести их типичные формулировки:

• К: Ничего не чувствую.
• К: Чувствую бессмысленность всего.
• К: Я ловлю себя на мыслях, что не верю в произошедшее.
• К: Я не должен был […] (претензия к себе).

Хочу обратить ваше особое внимание, что самообвинения клиента, возникающие после психотравмирующего эпизода, зачастую оказываются проявлениями состояния подавления реагирования и пропадают, если качественно сделать описанную далее терапевтическую работу.

Возникновение и последствия состояния подавления реагирования

Как уже было сказано, описываемое состояние подавления реагирования возникает у людей, когда у них в жизни происходят какие-то критические изменения, особенно если они оказываются неожиданными. При этом в большинстве психотравмирующих эпизодов есть конкретный момент, когда происходит столкновение с воздействующим на клиента известием, например, когда клиенту сообщают о смерти или смертельной болезни важного для него человека. В то же время в некоторых психотравмирующих эпизодах такого яркого момента нет, но при этом мы тоже можем наблюдать у клиента все обычные проявления этого состояния по отношению ко всему психотравмирующему событию. Обобщая опыт работы с теми и другими случаями, я бы предположил, что состояние подавления реагирования может возникать во время:

• одного акта восприятия, обусловленного стимулом извне, в котором клиент сталкивается с достаточно однозначной информацией о критическом событии (этот случай является более частым и более простым в работе);
• серии маленьких внутренних актов восприятия, возникающих в психике человека, когда он пытается постепенно «осознать произошедшее» и реагирует на свои мысли и выводы.

И далее, пролонгированное пребывание психики в возникающем состоянии дает ряд классических последствий:

1. Общее подавление эмоционального реагирования человека. Это подавление усиливается при приближении к болезненным темам и, похоже, может не только устойчиво закрепляться в этих темах, но и генерализованно распространяться на все функционирование человека.
2. Постепенное накопление психического и телесного напряжения, которое проявляется в виде повышенной раздражительности и агрессивности. Я предполагаю, что оно появляется в силу наличия внутреннего конфликта между раздражением и его подавлением. А этот конфликт, естественно, усиливается при каждом напоминании о критическом известии.
3. Наблюдаемый эффект отрицания произошедшего события. Например, клиент ловит себя на мысли, что ничего не произошло.
4. Наблюдаемый эффект избегания всего, что связано с произошедшим событием. Например, человек обходит стороной все, что может напомнить о произошедшем и об изменениях в его жизни.

И в этом смысле полноценная работа с состоянием подавления реагирования должна включать в себя:

• Разблокировку остановленного реагирования в точке(ах) его прерывания.
• Выражение и телесное проживание накопленного напряжения.
• Преодоление избегания прикосновения к произошедшему событию.

Психотерапевтическая работа с состоянием подавления реагирования

Психологические последствия состояния подавления реагирования часто проявляются не только при воспоминании о соответствующих актах восприятия, но и в общем состоянии человека после психотравмирующего эпизода. Но несмотря на это, психотерапевтическую работу необходимо организовать прежним способом — внимательно исследовать весь психотравмирующий эпизод и завершать все циклы реагирования. И когда во время этого исследования терапевт обнаружит проявления искомого состояния, то с ними может потребоваться работа, описанная далее.

При этом, если есть предварительные основания, мы кроме нашей обычной обработки всех прерываний можем особенно тщательно искать именно прерывания этого типа. Например, это будет обосновано в следующих случаях:

• Если в общем состоянии человека проявляются типовые последствия состояния подавления реагирования, например: отсутствие эмоций, дереализация, реакция несогласия с критическим известием и пр.
• Если произошло событие, которое существенно изменило мир человека или представление о самом себе, например: потеря, опасная болезнь, пожар.
• Если с человеком произошло что-то: 1) неожиданное, 2) эмоционально сильное и 3) он скорее узнал об этом, нежели непосредственно участвовал.
• Если человек испытывает чувство вины за произошедшее или переживает себя или мир «безнадежно испорченным». Эти симптомы не всегда возникают именно как следствие прерывания реагирования, но последнее бывает достаточно часто, чтобы непременно проверить гипотезу о подавлении реагирования.

Поиск ключевого стимула, запускающего подавление реагирования

Обнаружив в психотравмирующем эпизоде акт восприятия, вслед за которым происходит подавление реагирования (проявляющееся в признаках, описанных выше), мы можем переходить к психотерапевтической работе, чтобы помочь человеку выйти из состояния подавления реагирования.

Для эффективной работы вначале нам нужно выделить в акте восприятия ключевую часть, несущую информацию о критическом известии. Например, в длинной услышанной клиентом реплике:

• А: У меня для тебя плохие новости про сестру. Вчера ночью она разбилась на машине, когда возвращалась домой от родителей.

Ключевой частью, вызывающей реакцию, скорее всего, будет:

• А: …Она разбилась на машине…

Найти ключевую часть можно с помощью последовательности простых вопросов:

• Т: Как именно звучала та реплика, в которой ты узнала эту новость?
• Т: Какие слова тут самые главные?
• Т: Что именно ты увидела в тот момент, когда все поняла?
• Т: Что в этой картине говорит тебе об этом?

Когда мы обнаруживаем такую ключевую часть реплики и обсуждаем ее с клиентом, то обычно мы можем непосредственно увидеть усиление состояния подавления реагирования, а иногда и сразу проявления реакции несогласия с известием. Такую ключевую часть реплики, вызывающую соответствующую реакцию клиента, я далее буду называть ключевым стимулом (или в рамках этого раздела просто стимулом).

Но если в психотравмирующем эпизоде не было ясного момента, в котором клиент столкнулся с известием, а он сталкивался с ним постепенно во время своих размышлений о произошедшем, то нам надо подобрать слова, которые будут обозначать тот внутренний факт, с которым сталкивался клиент. Вопрос для начала поиска таких слов может быть, например, таким:

• Т: Какой короткой фразой в 2–3 слова мы могли бы выразить то, что ты тогда начала понимать?
• Т: Эта мысль, например, могла бы звучать: «Сестра умерла»?

Восстановление подавленного реагирования

Найдя ключевой стимул, мы можем переходить к восстановлению остановленного реагирования. Упрощенно говоря, работа заключается в многократном повторении простой последовательности действий:

• 1. Предложить клиенту мысленно вернуться в момент, когда на него воздействовал ключевой стимул. И побуждать клиента, оставаясь в этой точке, начать реагировать любым способом.
• 2. Эмоционально поддерживать любые реакции, возникающие у клиента в этой точке, через присоединение терапевта к этим реакциям и их повторение и усиление.

1. Напоминание ключевого стимула и побуждение клиента отреагировать может звучать, например, так:

• Т: Представь еще раз тот момент и услышь вновь его реплику: «[терапевт произносит ключевой стимул]».
• (В первый раз.) Какое первое побуждение появляется?
• (В последующие разы.) Дай еще какую-либо реакцию! Отреагируй еще как-то!

2. А эмоциональная поддержка в реализации возникающих реакций может звучать, например, так:

• Если клиент произнес любое минимальное проявление реакции несогласия на акт восприятия:
• К: Ну как так?
• Терапевт подхватывает и повторяет реакцию клиента, стараясь вовлечь клиента в экспрессивное проживание этой реакции:
• Т: Как так? Как так?! Как так?!

В работе обычно приходится повторить эту последовательность действий до 10 раз, что суммарно может занять до 20 минут (вместе с работой, описанной в следующем параграфе).

Телесное проживание реакции несогласия и накопленного напряжения

Когда мы некоторое время предъявляем клиенту ключевой стимул и просим найти в себе любую реакцию на него, сразу или через несколько повторений у клиента появляются проявления реакции несогласия. Они звучат так (приведены в последовательности от деликатных к более экспрессивным):

• Ну как так?
• Почему?
• Не верю!
• Что за ерунда?
• Не может быть!
• Не должно такого быть!
• Нет!

Такие реакции клиента имеет смысл подхватывать и поддерживать особенно активно. Поддерживая их, вы заметите, что в большинстве случаев с 3–4 захода клиенты сами начинают сопровождать эти реакции какими-то телесными движениями, и чаще всего это движения отталкивания вниз, вперед или в стороны. А т. к. эти телесные проявления очень важны для проживания и выражения накопленного напряжения, то если они не проявятся сами — можно предложить клиенту попробовать их добавить, например так:

• Т: Можешь произнести эти слова вновь и сопроводить их каким-то движением руками, которое бы к ним подошло?

И когда такие движения появляются, можно предложить клиенту постепенно через них прожить и выразить накопленное напряжение. Это делается следующей последовательностью действий:

Несколько повторений движения без нагрузки

• Т: Сделай, пожалуйста, это движение руками еще 2–3 раза.

Предложение небольшой нагрузки для усиления телесного проживания

• Т: Можно я дам небольшое телесное сопротивление этому действию, чтобы ты мог прожить его чуть сильнее? (Терапевт подходит и своими руками дает небольшое сопротивление движению клиента.)
• Т: Как меняются телесные ощущения и переживания? (После преодоления небольшого сопротивления.)

И далее терапевту нужно помочь клиенту развернуть и прожить агрессию, сопровождающую реакцию несогласия. А проживание агрессии проще всего реализовать через преодоление телесного сопротивления. Такие терапевтические действия не являются обязательным условием для разблокирования реагирования на выбранный акт восприятия, но они существенно усиливают этот эффект и, что не менее важно, дают реализовать накопившееся телесное напряжение. Реализуется эта работа через несколько повторений следующей последовательности действий.

Постепенное усиление телесного проживания через увеличение предлагаемого сопротивления

• Т: Представь еще раз тот момент и услышь вновь его реплику: «[терапевт произносит ключевой стимул]». Есть еще эта или похожая реакция? (Терапевт показывает руками последний вариант жеста клиента.)
• Т: Давай еще несколько раз проживем это телесное действие! В таких случаях напряжение накапливается внутри нас, а такие действия помогают освобождать себя от него.
• Терапевт подходит и своими руками дает сопротивление реализации этих движений клиента: достаточно сильное, чтобы способствовать более полному проживанию и включению тела, но такое, чтобы у клиента всегда получалось свое движение реализовать.
• Т: Как меняются телесные ощущения и переживания? (После преодоления физического сопротивления.)

Работа с обращениями к старой картине мира

В определенных случаях при запросе реакции на ключевой стимул клиент вместо реакции делится с нами фантазиями одного из следующих видов:

• К: Я помню, как все было хорошо! [Имеется в виду до столкновения с этим известием.]
• К: Я вспоминаю нашу последнюю встречу…

Мне кажется, такого рода фантазии являются смесью трех психических процессов:

• Несогласия с произошедшим событием через мысленный возврат в прошлое.
• Отвлечения внимания человека от события и переживаний про него.
• Желания «души клиента» встретиться с объектом потери.

Но, так или иначе, с этими фантазиями очень просто работать. Их не стоит опасаться и, тем более, не стоит говорить клиенту, что «его больше нет» — он и так, увы, это знает. В каждой такой фантазии нам нужно помочь клиенту эмоционально прожить это прикосновение к желаемому прошлому, а после короткого проживания просто вновь вернуться к ключевому стимулу. Помочь прожить его можно, например, так:

• Т: Очень трогательно то, что ты сейчас говоришь. Эта картинка, похоже, — то, чего хочется твоей душе. Когда ты представляешь ее, что за хорошее чувство ты переживаешь?
• Может быть:
  • Что в этой сцене тебе хочется сказать ему?
  • Какой реакции твоей душе хотелось бы от него в ответ?

Обычно проживание каждой такой фантазии занимает порядка 1–2 минут, а после проживания 3–4 фантазий клиенты начинают на ключевой стимул сами реагировать проявлениями реакции несогласия.

Момент столкновения с ожидаемым/предвосхищаемым плохим известием

Отдельно надо описать случай, когда человек сталкивается с некоторым плохим известием, которое он предвидел и которого боялся заранее. В этом случае в момент восприятия такого известия реакция несогласия уже обычно не появляется, и человек реагирует на известие примерно так:

• К: Я так и знал. / Этого следовало ожидать.
• К: Мне говорили, что так будет. / Мама была права.

Мне кажется, такая реакция возникает оттого, что на момент окончательного столкновения с критическим известием состояние подавления реагирования уже было запущено в психике клиента. А возникло оно, когда клиент только задумывался об этом варианте развития событий. В этом случае бывает непросто активировать реакцию несогласия, работая с моментом окончательного столкновения с критическим известием, а более эффективно пойти другим путем:

1. Нам надо перестать работать с моментом окончательного столкновения с критическим известием и вернуться к тому отрезку времени, когда клиенту только приходила в голову мысль о такой пугающей возможности. И именно на этом отрезке и будет правильно разворачивать реакцию несогласия и проживать накопленное напряжение. Например, если клиента пугала мысль о некотором заболевании, то как внутренний ключевой стимул скорее всего можно выбрать слово-название заболевания, которого он боялся, и тогда начать разворачивать его внутреннюю реакцию на это слово, мысленно находясь в периоде времени, когда клиент впервые начал думать об этом. И скорее всего, на этот ключевой стимул развернется полноценная реакция несогласия, которую сначала можно будет прожить через ритмический цикл, а потом, может быть, и реализовать через проживание отталкивания (техника ритмического цикла описана в статье «Искусство деликатного отреагирования», опубликованной в сборнике материалов психодраматической конференции за 2016 г.).

2. И тогда оказывается, что в точке столкновения с критическим известием в первую очередь произошло прерывание типа iC, т. к. клиент всей душой надеялся на хороший для него вариант известия. И в таком случае значимым терапевтическим эффектом будет обладать проживание того варианта известия, на которое рассчитывал и надеялся клиент. И тут важно учитывать, что при терапевтическом проживании такого опыта клиенты начинают переживать его как настоящий только с 3–5 повторения.

Размышления и гипотезы о природе происходящих процессов

Давайте я еще раз более подробно опишу основную гипотезу о том, как в психике появляется состояние подавления реагирования.

1. В момент столкновения с критическим известием и при дальнейших размышлениях о нем в психике возникает специфический дискомфорт от противоречия между новым известием и старой картиной мира. Этот специфический эмоциональный дискомфорт тем сильнее, чем выше эмоциональная важность старой картины мира и чем сильнее ущерб, который наносится ей критическим известием.

2. Этот специфический дискомфорт возникает из нескольких психических процессов. Во-первых, в психике возникает переживание, которое я обозначаю словами переживание потери. Это переживание возникает, когда что-то эмоционально важное для человека оказывается под угрозой исчезновения из его жизни. Оно обычно опознается человеком как тревога, боль или замирание (если сработало подавление). Во-вторых, естественной реакцией на переживание потери является стремление что-то сделать, чтобы «не терять важное».

3. Стремление сделать нечто, чтобы «не терять важное», — это процесс, который приводит к появлению переживания агрессии. Механизм появления агрессии можно описать двумя способами:

• Стремление «не терять важное» — это недифференцированная активность-желание сделать нечто, но непонятно, что именно. И агрессия возникает как реакция психики на невозможность найти подходящий вариант действия.
• Стремление «не терять важное» — это множество разнообразных побуждений к действиям, которые отбрасываются психикой как невозможные даже до того, как они успевают быть осознаны. Но тем не менее, возникновение и отбрасывание некоторого побуждения к действию — это маленький цикл реагирования с прерыванием iB, от которого остается сопряженная эмоциональная реакция агрессии, появившаяся для поддержки побуждения к действию.

4. В-третьих, люди обнаруживают в себе реакцию несогласия с воспринятым фактом. Возможно, эта реакция как-то рождается из агрессии, описанной выше, а может быть, является одним из побуждений к действию, которое было остановлено (и тогда агрессия является эмоцией, в какой-то степени сопряженной с ней). Но так или иначе проявления реакции несогласия переживаются с некоторой агрессией к воспринятому факту.

5. Отдельный интерес представляет простая когнитивистская идея о том, что при столкновении с критическим известием (которое сильно меняет картину мира), психика начинает останавливать реагирование просто из-за того, что масштаб воспринятых изменений слишком велик. И остановить реагирование нужно с одной стороны для того, чтобы проверить правильность восприятия, а с другой, чтобы не допустить эмоциональной дезориентации в ситуации. И тогда реакция несогласия является действием, активирующим процесс повторного восприятия.

6. Таким образом, в ситуации столкновения с некоторым критическим известием в психике возникает сильная агрессия, которая не может быть реализованной в каком-то действии в силу объективной специфики ситуации. Это и является причиной для возникновения подавления эмоционального реагирования. А то, почему в этом случае возникает прерывание реагирования описываемого типа, а не прерывание действия (iB), видимо, связано с тем, что побуждения к действиям не могут в полной мере появиться из-за специфики ситуации (например, из-за того, что в ней человек воспринимает известие, а не находится в ситуации непосредственно).

7. Возникшее таким образом подавление эмоционального реагирования психически связывается с вызвавшим его актом восприятия и самим известием и усиливается всякий раз при обращении к ним. Это дает известные эффекты посттравматического избегания сего, что может напомнить об этом известии.

8. Благодаря такого рода установившейся психической связи при всех дальнейших напоминаниях о произошедшем факте активируется описанная выше композиция эмоциональных психических процессов и, соответственно, их подавление, и этот постоянный внутренний конфликт дает постепенное накопление психического и телесного напряжения.

Работа же с этим состоянием действует на психику следующим образом:
9. Телесное разворачивание реакции несогласия позволяет реализоваться в действии накопившейся и подавленной агрессии. Такое проживание:

• а) дает психике возможность разрядить эмоциональное напряжение;
• б) восстанавливает психическое реагирование после подавления;
• в) убирает посттравматические триггерные реакции на воспоминание об акте восприятия, известии и самом факте события.

10. Таким образом получается, что через разворачивание реакции несогласия мы телесно проживаем и агрессию, возникшую для поддержки стремления и побуждений «нежелания терять важное». И, соответственно, ее проживание психически соответствует желанию «не терять важное», которое таким образом становится психически реализованным. И кроме завершения посттравматических эффектов это дает человеку ощущение возможности реализовывать в жизни те эмоциональные потребности, контакт с которыми он потерял вместе с потерей в соответвующем психотравмирующем эпизоде.

Некоторые особые психические побуждения

Практика показала, что при терапевтической обработке эпизодов потери есть несколько часто встречающихся побуждений к действиям, которые вызывают непонимание и ступор у терапевтов. Эти побуждения к действиям мне кажется полезным отдельно описать.

Побуждение звать/будить/трясти

Побуждение звать/будить/трясти человека, когда появился страх, что он умер. Это побуждение очень часто возникает в ситуациях, когда сам клиент непосредственно обнаруживает умершего. Возникнуть оно может, например, на акт восприятия лица умершего человека с каким-либо внешним признаком, необычным для живого лица. Обнаружив такой акт восприятия, мы несколько раз запросим у клиента побуждение к действию, например, вот так:

• Т: В тот момент, когда ты вошел в комнату и увидел его лицо с [необычный внешний признак], какой первый порыв?

И большинство людей обнаруживают в себе побуждение окликнуть, позвать, разбудить, начать трясти умершего человека в надежде, что он проснется/откликнется/очнется. А т. к. это побуждение к коммуникативно-эмоциональному действию, то вслед за тем, как клиент обнаружил его в себе, мы должны сразу спросить его об ответной желаемой реакции:

• Т: И если ты представляешь, как ты зовешь и трясешь его, какую реакцию, сколь бы то ни было безумную, твоей душе хотелось бы в этот момент увидеть от него?

И далее следует такой ответ и такой диалог:

• К: Чтобы он проснулся, очнулся, зашевелился, посмотрел на меня…
• Т: И если ты представляешь эту картинку, как он просыпается и смотрит на тебя, как меняются твои переживания? Что с телом?
• К: Я выдыхаю! Слава богу!

И далее терапевту предстоит помочь клиенту еще несколько раз прожить эту последовательность психических событий для завершения этого цикла реагирования. Для тех, кто наткнется на это описание, не прочитав и не поняв общие принципы работы, описанные ранее, оставлю здесь простой комментарий: понятно, что подобного рода сцена является подчеркнуто нереалистичной, но она дает моментальный наблюдаемый и клиентом, и терапевтом эффект завершения переживания клиента, возникшего там в тот момент, и сохранившего свою активность в психике вплоть до момента терапевтической обработки эпизода.

Побуждение бежать к пострадавшему

Побуждение бежать к пострадавшему — это побуждение, достаточно часто возникающее в момент, когда клиент узнает плохую новость, в том числе сообщение о смерти близкого. Такой тип побуждения, мне кажется, более характерен для актов восприятия, когда близкий человек воспринимается пострадавшим, болеющим или раненым, например, когда сообщение о смерти звучит так:

• Он разбился.
• Он лежит мертвым на улице.
• Он замерз ночью насмерть.

И такое побуждение будет менее характерно в случаях, когда сообщение о смерти содержит только логический факт:

• Он вчера погиб.
• Его больше нет.

Такое побуждение бежать к пострадавшему — это желание помочь ему, но просто пока ещё неизвестно, каким именно способом. Такое своеобразное переходное действие с неопределенным целевым действием. Если такое побуждение появляется у клиента, то терапевту следует быстро подхватить:

• Т: Можешь представить себе, что ты начинаешь всё быстрее и быстрее бежать к нему. И в тот момент, когда почувствуешь, что уже добежал, что твоей душе хотелось бы там увидеть?

И тогда клиенты чаще всего дополняют это переходное действие не проектом помощи, а желанием увидеть, что помощь не нужна, например:

• К: Я прибегаю, смотрю на него и вижу, что всё в порядке.

И далее остается только проверить наличие телесной реакции и прожить эту последовательность действий несколько раз, если будет необходимость:

• Т: И что происходит с твоими переживаниями, когда ты прибегаешь, смотришь и видишь, что «всё в порядке»?
• К: Я расслабляюсь и выдыхаю.

Особые виды потери

Специфика работы с близкими пропавшего без вести

Психологическая сложность ситуации, когда у клиента пропал без вести какой-то важный ему человек, заключается как раз в неопределенности ситуации. Обычно у клиента есть несколько конкурирующих вариантов, которые самопроизвольно возникают в психике, сменяют друг друга и тем самым создают клиенту огромное количество актов восприятия с возникающими в них противоположными друг другу побуждениями и эмоциями. Если представляется, что человека убили — побуждения и эмоции одни, если украли — другие, если он потерял память — третьи, если человек решил уехать не сказав ни слова — четвёртые. И если бы реально случился один, любой из этих вариантов — то это было бы значительно проще для психики потому, что она отреагировала бы на него, прожила эти реакции и завершила их. А в ситуации неопределенности происходит очень плохая психическая динамика: клиент начинает думать про какой-то вариант, и когда, двигаясь по нему, он натыкается на неприятные переживания, то соскакивает в размышления о другом варианте в попытке их избежать. Таким образом получается, что как будто бы клиент переживает эмоции от всех возможных вариантов, но ни в одном из них не проживает их полностью так, чтобы эта реакция завершилась.

По моему опыту психотерапевтическая работа с ситуацией пропажи без вести близкого человека структурно очень проста. Нам нужно выяснить, какие варианты приходили в голову нашему клиенту, и далее прямо договориться с ним брать каждый вариант по отдельности. И разговаривая про каждый вариант, помочь пережить побуждения и переживания, возникающие в нём, не соскакивая на другие варианты, пока мы не получим выраженное облегчение при проживании каждого.

Специфика работы с ситуацией самоубийства близкого

У меня нет достаточно большой статистики в работе с этой темой, но тем не менее есть некоторые наблюдения, которые мне кажется полезным зафиксировать. Похоже, во многих случаях при самоубийстве самыми сильными психическими процессами у его близких оказываются:

• Сочувствие, желание позаботиться, которые переживаются как вина перед погибшим человеком.
• Кроме того, сочувствие к погибшему проявляется в стремлении вчувствоваться в него, идентифицироваться и понять, почему он сделал так. Этот процесс проявляется в мыслях про то, что нужно было бы сделать ему, чтобы не умереть, или другим людям, чтобы его спасти.

И эти два процесса часто оказываются более сильными, чем даже эмоциональные посттравматические последствия самого эпизода потери. И начать психологическую работу с такой потерей зачастую нужно не с обработки травматического эпизода, а с работы с этим двумя процессами. Суть психологической работы с этими процессами заключается в следующем.

Сочувствие, желание позаботиться и переживание вины являются коммуникативно-эмоциональными побуждениями к погибшему. И так как при этом наша психика нуждается в реакции со стороны погибшего, то клиенты начинают придумывать и проживать разные варианты реакций со стороны погибшего. Причём примеривание к реакции «Ты не виноват», «Ты тут ни при чём» воспринимается психикой как отсутствие реакции (эмоционально инконгруэнтный ответ) и, как следствие, усугубляет зацикленность на побуждении позаботиться. Ответ «Ты не виноват» как бы избавляет от вины, но оставляет ни с чем эмоциональное желание позаботиться. И как это ни удивительно, на побуждение позаботиться эмоционально конгруэнтными будут такие ответы:

• Да, ты мог бы сделать вот так.
• Да, тебе нужно было сделать вот это.
• Это не твое дело.
• Ты ничего не мог сделать (с некоторой агрессией).

И как это ни парадоксально, получение одного из таких ответов в психодраматической встрече с погибшим обычно бывает хорошо для клиента, т. к. завершает это побуждение и зацикленность на нем. И например, сделать такую психодраматическую встречу с погибшим, сказать ему о своем желании позаботиться и ощущении вины и получить какой-то из эмоционально конгруэнтных откликов бывает довольно полезно.

Стремление почувствовать погибшего проявляется у клиентов в переживаниях, возникающих при попытках идентификации с погибшим человеком и вчувствования в его страдания. С ними можно работать через прямое погружение в роль погибшего и поиск изнутри этой роли каких-то идей, потребностей, желаний, которые бы при их реализации трансформировали переживания клиента в роли.

Работа с потерей в широком смысле слова

Интересно, что потери в узком смысле и потери в широком смысле слова не случайно часто обозначаются одинаковым словом «потеря». По моему опыту эти виды травматических событий действительно создают схожие нарушения протекания психических процессов. И это тем более интересно в связи с тем, что значительно чаще одинаковым названием могут обозначаться совершенно разные психические явления, и, соответственно, опора на совпадение названий будет подчеркнуто неинформативной.

Общим психическим процессом является как раз то самое столкновение с критическим известием, которое требует идентичной работы. Прерывание реагирования при столкновении с критическим известием может в полной мере произойти, например, в моменты при узнавании новости:

• о потере значимой суммы денег;
• о серьезном медицинском диагнозе, как собственном, так и у близкого человека;
• о невозможности реализовать мечту, в которую долго вкладывался;
• и других похожих новостях.

Работа с переживаниями потери объекта привязанности

Описание работы с процессом горевания не является основной темой этого текста, но я опишу некоторые принципы, для того чтобы описание работы с потерей было более полным. Я выделю несколько ключевых линий терапевтической работы, которые можно вести параллельно или последовательно в зависимости от ситуации.

Первая линия — объяснение клиенту нормальности его состояния и основных идей о предстоящей работе. Клиенту полезно сказать, что его тяжелое состояние — это естественный процесс, который всегда требует времени, что все люди переживают боль, тревогу и одиночество, когда теряют того, к кому эмоционально привязаны. Клиента полезно поддержать в том, что в этом периоде хорошо опираться на психотерапию с какой-то постоянной частотой встреч — один раз в 1/2/3/4 недели. Также полезно сказать, что он находится в группе риска развития депрессии, описать основные признаки и объяснить необходимость обратиться за помощью при их появлении.

Далее обычно полезно объяснить клиенту, что несмотря на то, что переживание горевания требует времени,  некоторую единоразовую терапевтическую работу, избавляющую от посттравматических эффектов, можно сделать сразу. И посвятить одну-две сессии работе с психотравмирующими эпизодами потери, которая была подробно описана ранее.

Вторая линия — поддержка клиента в том, что ему полезно в этом периоде не замыкаться в себе, а сохранять некоторый уровень привычной рабочей и социальной активности, пусть даже на формальном уровне. Тяжелые потери часто разрушают и делают невозможным привычное взаимодействие с людьми, и сохранение таких контактов может требовать помощи и поддержки психолога.

Третья линия — поддержка протекания эмоциональных процессов горевания, и про нее я подробнее напишу чуть ниже в отдельном подразделе.

А четвертой линией будет поддержка полноценного восстановления социальной жизни клиента. Перейти к такой работе можно будет только через какое-то время, когда процесс горевания начнет завершаться и клиент почувствует собственную потребность в таком восстановлении.

Поддержка протекания эмоциональных процессов горевания

Горевание — это процесс, возникающий при прикосновении к невозможности эмоционально взаимодействовать с человеком, которого больше нет. Горевание не является статичным психическим состоянием, это скорее последовательное движение от одного переживания к другому: от переживания одиночества — к желанию эмоционального контакта с умершим, что проявляется в теплых воспоминаниях о нем. От теплых воспоминаний — к невозможности желаемого контакта, что переживается как боль. От боли — к подавленности и переживаниям брошенности и одиночества. Естественно, все эти переживания болезненны и дискомфортны для клиента, и психика пытается их уменьшить через все множество имеющихся у нее механизмов: подавление, отвлечение, избегание и другие. Эти защитные психические процессы тормозят процессы проживания эмоций, и переживания начинают накапливаться в психике клиента, что создает известные напряжение и дискомфорт.

В обычном течении этого процесса у клиента с некоторой периодичностью происходит сброс накопленного напряжения в виде острых спонтанных погружений в переживания. Кстати, острота этих погружений зачастую не сильно уменьшается со временем, но по мере проживания горевания они становятся все реже и реже. И в этом процессе может быть полезна помощь терапевта. Терапевтическая работа, может как минимум облегчить клиенту проживание нескольких сбросов напряжения, а как максимум — научить его не накапливать, а переживать эти циклы самостоятельно, своевременно и более мягко.

Самое главное, что нужно сделать терапевту — это создать пространство, в котором клиент сможет говорить о своих переживаниях, и далее помогать ему делать это, поддерживая разворачивание переживаний и углубляя их проживание. Бывает хорошо поддержать клиента в проживании хороших воспоминаний о взаимодействии с важным человеком. Как будто через такие воспоминания часть души клиента стремится к восстановлению теплого эмоционального контакта — и терапевт очень полезен на этом этапе тем, что он может помочь этому процессу развернуться более глубоко, чем это получается у клиента в одиночестве.

Психодраматические средства поддержки процесса горевания

Здесь можно очень эффективно использовать разные психодраматические техники. Они хорошо удерживают клиента в одном эмоциональном процессе, не давая психике «перепрыгивать» с одного процесса на другой, и за счет этого способствуют углублению проживания переживаний. Кроме того, они часто идентичны собственным внутренним процессам клиента, и психодраматическое разыгрывание усиливает те полезные процессы, которые психика пытается произвести сама.

Вот самые простые и полезные психодраматические варианты работы:

Запрос контактного переживания. Во многих случаях для активизации переживания горевания нет необходимости делать полноценную психодраматическую встречу. Достаточно только запроса контактного переживания, который можно реализовать в т. ч. в воображении:

• Т: Можешь ли ты мысленно представить твоего визави в какой-то типичной для него обстановке? Что ты переживаешь, когда представляешь эту картинку?

И такого мысленного эксперимента многим клиентам будет достаточно, чтобы схватить ниточку теплого контактного переживания, которое далее можно развернуть в диалоге с терапевтом, и тем самым активизировать проживание накопленных переживаний. При этом у терапевта всегда остается возможность перейти и к полноценной психодраматической встрече, если работа в диалоге окажется недостаточно эффективной.

Психодраматическая встреча (в пространстве или воображении). Мощность этой классической психодраматической техники заключается в том, что она позволяет клиенту глубоко прожить эмоциональное взаимодействие с важным ему человеком, в то время как в реальности это уже не возможно. И когда клиент раз за разом проживает такое эмоциональное взаимодействие в психодраматической встрече, то, похоже, его психика постепенно обучается внутри себя самостоятельно его проживать. Важной частью полноценной психодраматической встречи с умершим человеком является опыт, когда клиент сам играет его роль. Благодаря этому опыту происходит восстановление внутренней эмоциональной связи в значительно большей степени, чем без него.

Сцена хорошего воспоминания или нереализованного будущего. Иногда бывает, что клиенту необходимо более сильное психодраматическое средство, чтобы выразить, прожить и сделать разделенной ту боль, которую он испытывает внутри. И в этом случае можно предложить ему разыграть какое-то из лучших воспоминаний, в котором он переживал тепло в контакте с теперь уже умершим близким. Или часто еще более сильной сценой может быть разыгрывание фантазии о том хорошем будущем, о котором когда-то мечтала душа клиента, и которое уже никогда не сможет случиться. Эти психодраматические сцены не требуют произведения в них каких-либо терапевтических трансформационных действий — они выражают боль клиента и дают ему ощущение, что она может быть понята и разделена с другими людьми.

Заключение

Благодарю за помощь моих первых читателей и незаменимых редакторов Наталью Фролову и Таину Безрукову, которые задавали вопросы, находили несостыковки, подкидывали идеи, редактировали текст и тем самым помогли сделать его значительно лучше. Буду рад откликам и вопросам от заинтересованных коллег и новых читателей.

Ждем Вас на конференции! Хочу пойти