Польманн Александра
В данной статье описываются возможности междисциплинарного применения психодрамы в клинической практике на примере сочетания с методом ДБТ. На основе литературных данных очерчены принципы диалектически бихевиоральной терапии в работе с людьми, страдающими тяжелыми эмоциональными расстройствами и химической зависимостью одновременно. Практическая часть посвящена конкретному опыту применения психодрамы в ДБТ тренинге в центре по работе с зависимостями в г. Висбаден, Германия.
Если не приглядываться к мелочам, не так просто найти различия между невротической эмоциональной заторможенностью и медитативным нахождением в «здесь-и-теперь». Оба эти состояния создают внешнее впечатление спокойствия и уравновешенности. Принципиальное различие заключается в долгосрочности действия и пути к нему.
Один из часто используемых способов замораживания чувств и достижения иллюзии внутреннего равновесия — погружение в другой мир, мир зависимости. Каждое состояние опьянения, алкогольного или наркотического, как будто отключает нежелательные или слишком болезненные эмоции. При возвращении же в реальность, они возвращаются внезапно и с неожиданной силой, что само по себе часто становится внутренним аргументом для дальнейшего употребления… Таком образом, ищущий душевного покоя проживает этот замкнутый круг снова и снова, как вечно повторяющийся день сурка.
Защитные механизмы психики — вытеснение, расщепление, проективная идентификация — также частные спутники, людей, страдающих зависимостью. Они преследуют ту же цель, что и употребление — уменьшить уровень страдания. Будучи однажды эффективными и, возможно, необходимыми для переработки событий прошлого, со временем эти защиты становятся преградой. Защищая от душевной боли прошлого, они также «защищают» от положительных эмоций и истинного переживания счастья.
Однажды наступает момент, когда «решение» становится проблемой. Компульсивное обезболивание не проходит без следа. Побочные эффекты такого обезболивания могут распространяться на несколько сфер жизни одновременно: психическое и физическое здоровье, социальная жизнь (работа, учеба), взаимоотношения (с партнером, родителями, детьми и друзьями). Реальность начинает требовать активного присутствия в ней. Тогда в жизни каждого зависимого появляется момент, когда он (или она) вынужден задумать о цене своего «обезболивающего» или даже отказаться от него. Некоторые решаются на поиск другого пути. В большинстве случаев, это путь — психотерапии.
Этот путь более сложный и человеку обычному часто непонятный. Глубинно ориентированные методы психотерапии требуют определенной стабильности и смелости. Это путешествие в прошлое, часто сопровождающееся столкновением с той самой болью, от которой зависимый так активно пытается защититься. Одного понимания, того, что столкнувшись с прошлым лицом к лицу можно оставить его позади, в некоторых случаях бывает недостаточно. Иногда, прежде чем отправиться в этот путь, нужна длительная «тренировка». Ставшие неактуальными способы защиты стали проблемой, имеют свои последствия, которые нельзя игнорировать. Это могут быть состояния неконтролируемой тревоги, агрессии, страха или диссоциации, а также сильно выраженного желания к употреблению («тяги»). Почти все они сопровождаются состояниями повышенного возбуждения, делающего продолжение пути невозможным.
Техники диалектически-бихевиоральной терапии помогают снизить это возбуждение или как минимум сделать его выносимым. Это своеобразный рюкзак психических инструментов «первой помощи», позволяющим остаться на пути трезвой жизни.
О преимуществах одного пути в отличие от другого, о диалектике бытия, об эффективности повторений, о медитации в обычной жизни о многогранности психодрамы и ее взаимодействии с эклектичным методом ДБТ — и пойдет речь в этой статье.
Для начала немного истории… Метод диалектически-бихевиоральной терапии (сокращенно ДБТ) был разработан в 80-х гг ХХ века американским психологом Маршей Лайненхан (англ. Marsha Linehan встречается также перевод М. Лайнен —прим. автора). Она искала способ помочь людям с пограничным расстройством личности, склонным к саморазрушающему и, в том числе, суицидальному поведению, справиться со своей болью и переполняющими их эмоциями иначе.
Будучи когнитивно-бихевиоральным терапевтом, она начала работать классическими методами бихевиоральной терапии и пришла к выводу, что тренировки новых эффективных способов и анализа поведения оказалось недостаточно. Ее пациенты прерывали терапию и возвращались к своей привычной жизни. Психоанализ был для таких пациентов почти недоступен из-за высокого уровня напряжения в процессе терапии. Ее решение оказалось достаточно «простым» — Марша Лайнехан создала собственный метод. В его основу легли: когнитивно-бихевиоральная терапия, социальная психология, гипнотерапия, гештальт-терапия и дзен-буддизм. Для того чтобы разобраться в его особенностях стоит обратиться к названию.
«Диалектичность» метода заключается не столько в конкретных техниках и методах, сколько в мировосприятии. Это понятие, заимствованное из философии, и предполагающее сосуществование и баланс противоположностей. ДБТ уделяет особое внимание таким противоположностям, как «принятие» и «изменение». Диалектика допускает одновременное существование и того и другого, при сохранении гармонии между ними. «Перестать злиться по поводу того, что реальность не соответствует моим желаниям и принять ее, совершенно не значит, что я не могу изменить эту реальность в будущем» — утверждает Лайнехан. Момент принятия является определяющим отправным пунктом для развития. Термин «радикальное принятие» как будто подчеркивает эту значимость. Оно подразумевает принятие своей судьбы такой, какая она есть, с душевными ранами и травмами. М. Лайнехан предлагает своим пациентам переступить через стадии проработки горя и перейти к финальной — принятию и интеграции: «Какие у Вас есть опции? Либо страдать, либо найти способ, принять реальность собственной жизни» —говорит она. Как только пациенты соглашаются больше «не страдать», что значит часто отказаться от самоповреждающего и суицидального поведения, метод открывает им возможности изменения, а именно многочисленные навыки (англ. skills) управления своим внутренним напряжением и установления контакта с внешним миром.
Другим примером противоположностей в ДБТ является одновременное сосуществование двух противоположных точек зрения: оставаться верным своей позиции, при этом принять другого и развить третью позицию, которая допускает значимость и верность обеих позиций. Диалектическое восприятие двух разных позиций отнюдь не требует компромисса одной или другой сторон. Хорошим примером этому будет метафора М. Лайнехан о сочетании черного и белого. С точки зрения диалектики результатом этого сочетания, будет не серый (как подумали бы многие из нас), а черно-белая клетка. Таким образом, принятие и изменение, противоречивость разных точек зрения, мнение терапевта и мнение пациента — создают черно-белый плед диалектически-бихевиоральной терапии.
Метод ДБТ впитал в себя многие аспекты уже имеющихся направлений… Безоценочное принятие пациента известно нам из клиентцентрированной терапии, а принятие своего бессилия перед судьбой, в свою очередь является одним из основополагающих принципов программы «12 шагов» групп самопомощи зависимых. Тренинги навыков и протоколы поведения сопровождают любого терапевта, работающего в когнитивно-бихевиоральном методе. Понятие «здесь-и-теперь» уже много лет использует гешальт-терапия. Принятие позиции другого при сохранение своей, эта разве не известный нам из психодрамы «обмен ролями»? Интеграция двух противоположных точек зрения в психодраме достигается за счет расширения ролевого репертуара и развития мета-позиции. О методологических сходствах можно спорить достаточно долго. ДБТ в своей диалектичности позволяет этим элементам сосуществовать одновременно. И, тем не менее, этот метод обладает одним критическим отличием — он направлен на работу с тяжелыми и множественными психическими нарушениями, и в первую очередь с суицидальными наклонностями. Это очень четко продуманная и одновременно гибкая система, позволяющая суицидальным пациентам сохранить жизнь и научиться радоваться ей.
Первым шагом для достижения этой цели является выработка принятие реальности жизни и отказ от попыток убежать от нее. То самое радикальное принятие, о котором мы уже говорили ранее.
Как специалист и представитель своего времени, М. Лайнехан была убеждена в том, что принятие своей судьбы не является делом само собой разумеющимся и что это не действие, а скорее долгий путь. Прежде чем начать рассказывать об этом своим пациентам, она прошла его сама. Психолог обратилась к духовным практикам и даже стала дзен — мастером. На собственном опыте она убедилась, что дорога к принятию лежит через медитацию и поэтому относит «радикальное принятие» к навыкам, которым ее пациенты могут научиться.
Понимая, что дзен — медитация, в ее полном смысле, доступна не каждому, Марша Лайнехан перенесла элементы «дзен» в структуру своего метода. Она создала короткие варианты медитации, понятные любому человеку, без коврика и гонга. На языке ДБТ эти упражнения называются «навыками принятия» (англ. «acceptance skills»). Вариантом такого упражнения может быть, например, «внимательная» прогулка по лесу. Вместо того, чтобы находится в своих мыслях и фантазиях о прошлом или будущем, человек, идущий по лесу, воспринимает только лес и ничего больше: его цвета, звуки, запахи, телесные ощущения. Или, например, концентрироваться только на конкретном действии в данный момент, как чистка зубов («когда я ем — я ем, когда я сплю — я сплю» дзенская пословица). Это значит сконцентрироваться на конкретных действиях и физических ощущениях. Цель таких упражнений — предложить людям с пограничным расстройством личности аналог снижения психического напряжения без самоповреждающего поведения. Они должны быть легкодоступными и действовать быстро и помогать успокоиться. Это примерно то же самое, как выдохнуть в момент волнения или досчитать до десяти. Это достаточно простой способ перенестись в «здесь-и-теперь», для успешного использования которого, тем не менее, нужна тренировка.
Работа с поведением, его анализ и тренировка новых способов поведения являются основами когнитивно-бихевиоральной терапии, от которой М.Лайнехан и не отказывалась (обратимся вновь к названию этого метода терапии «диалектически-бихевиоральная»). А это значит, что процесс терапии сопровождается ведением протоколов, анализом поведения и отработкой навыков. Таким образом, классическая диалектически — бихевиоральная терапия состоит из нескольких направлений работы: тренинга навыков (в группе), индивидуальной терапии, включающей в себя, в том числе отработку навыков и протоколы и, конечно, открытую беседу с пациентом, а также возможность телефонного контакта с терапевтом в случае кризиса между сеансами. Содержательно работа проводится в нескольких сферах: «осознанность» (англ. Mindfullness), эффективность в отношениях, эмоциональная регуляция и стрессоустойчивость.
Специалисты клиники Геттинген в Германии под руководством К.Людеке продолжили и развили метод Марши Лайнехан в работе с пациентами с двойным диагнозом (страдающими зависимостью и психическими нарушениями одновременно). В дополнение к классическим темам ДБТ-групп, разработанных, М.Лайненхан: чувства, стрессоутойчивость, «внимательность» и человеческие взаимоотношения — были разработаны два смысловых блока о зависимости. Эта программа является классическим примером, так называемых тренингов-навыков в когнитивно-бихевиоральной психотерапии.
Особенность этих тренингов заключается в том, что они предоставляют людям с эмоциональными нарушениями безопасное пространство и дают возможность набраться храбрости начать в трезвую жизнь. Для создания этого ощущения безопасности помимо традиционных групповых правил важно одно, противоречащее методам глубинной работы: все личные темы и проблемы остаются за рамками группы, и прорабатываются только в индивидуальной беседе. Таким образом, участники получают гарантию того, что на 90 минут внутренние демоны останутся за дверью
Тренинг всегда состоит из упражнений по управлению внимания и группового обсуждения теоретических аспектов заданной темы. К каждому теоретическому блоку создана «рабочая тетрадь» с короткими ясными объяснениями и заданиями. Цель этого «обучения» сделать пациентов специалистами собственного заболевания и, таким образом, повысить уровень их рефлексии. Способы знакомства с собой и своей болезнью очень разнообразны и позволяют включить в процесс другие методы… Есть ли там место психодраме, спросите меня Вы?
Для ответа на этот вопрос нужно мысленно перенестись из Гётиннгена в город Висбаден, недалеко от Франкфурта-на-Майне…
Каждый вторник в 17:00 в Центре по работе с зависимостью (нем. Suchthilfezentum Wiesbaden) приходит небольшая группа людей, обычно не больше 5-7 человек… Эти люди еще далеки от того, чтобы прорабатывать свои травмы и эмоциональные раны. Они хотят попробовать чувствовать себя капитанами в море эмоций, вместо того, чтобы заглушать их или как заменять искусственно вызванными. Чаще всего эти люди уже знакомы с психотерапией — каждый одновременно и боится и хочет стать частью группы. Многим из них помогает, что группа всегда начинается небольшой игры на концентрацию, почти всегда сопровождающейся смехом, разряжающей обстановку и так похожей на разогрев в психодраме. Далее ведущие предлагают переход к актуальной теме, к действию…
Каждая тема представлена определенным текстом в рабочей тетради, и подразумевает «обсуждение определенного материала». Самое простое решение для ведущих в данном случае было бы общаться с группой из позиции «учитель-ученик» с представлением пространства для обсуждения. Звучит немного скучновато, не правда ли? Психолог клиники Геттинген Д. Мадрек-Эверс, утверждает, что ДБТ-тренинг в последнюю очередь должен походить на скучный урок. Она использует ролевые игры, метафоры и коллажи для поддержания очень важного элемента тренинга — веселья.
Будучи психодраматерапевтом, автору статьи было практически невозможно отказаться от небольших психодраматических расширений этого тренинга. С уважением к разработчикам метода и в плодотворном обсуждении с соведущей, появились новые упражнения в рамках заданных тем…
Так, например, разговор о зависимости, как о заболевании становится оживленным и интересным благодаря упражнению «Конференция специалистов». Каждый член группы выбирает роль профессионала (психолога, социального работника, врача — психиатра или психотерапевта) и из этой роли рассказывает о самом себе, как о пациенте. Этот классический приём позволяет участникам группы на пару минут избавиться от стыда и чувства вины, которые зачастую блокируют критическое мышление, и спокойно говорить о своей зависимости, становясь, таким образом, ближе друг другу.
Тема «Качество жизни» — также диагностическая, и помогает участникам составить четкую картину актуальных проблем и ресурсов. В большинстве случаев, позитивное мышление дается участникам на так просто, поэтому ведущие открывают для них психодраматический «волшебный магазин». Так переоцениваются и продаются страхи, неуверенность, лживость и завышенные ожидания, а взамен участники получают: уверенность в себе, открытость, способность ставить реальные цели и многое-многое другое.
В группе также оживают образы «зависимой» и «трезвой» части личности ее участников. После небольшой медитации каждый имеет право представить свои роли на пустом стуле. Желающие получают возможность представить свою зависимую или трезвую часть, сменяя друг друга на стуле в центре зала. В данном упражнении речь идет, в первую очередь о том, чтобы участники группы допустили существование двух противоречащих друг другу способа мышления. Один из часто появляющихся образов — это, сидящие на плечах, ангел и черт, пытающиеся перетянуть каждый на свою сторону. Зависимая часть предстает и в других воплощениях: «слон», «я как есть» или просто «темное пятно».
Также каждый участник получает возможность прочувствовать силу амбивалентности, сопровождающую его каждый день, как конкретное переживание. Протагонист становится на сцену, 2-3 желающих участника группы становятся помощниками ведущих и тянут канат с двух сторон так, чтобы внешнее напряжение каната соответствовало внутреннему напряжению протагониста.
Разговоры о бессознательных механизмах зависимости часто сопровождаются групповым обсуждением, рассказами об истории когнитивной терапии и, в том числе, инсценировкой эксперимента Павлова с помощью кукол. Эта тема часто провоцирует или усиливает желание употреблять (тягу) и поэтому, именно в этот момент получение дополнительного ресурса особенно важно…
Одной из техник стабилизации неустойчивого состояния является медитация «Мой внутренний сад», которой и начинается одна из групп. После того, как каждый участник получает возможность создать в собственный внутренний сад в воображении, медитация оживает. Вся группа создает общий сад в психодраматическом пространстве. Оживают деревья, кусты, ручеек, оранжевое дерево и качели. При желании участники имеют возможность быть не только частью сада, но и его посетителями.
Завершаются оба блока метафорической игрой посвященной принятию решения о трезвой жизни… Сначала ведущие приглашают участников порассуждать о символике пути и дорог. О том, как из маленькой тропинки со временем разрастается скоростная трасса… Зависимая жизнь скорее похожа на скоростной «автобан»: все едут в одном направлении, дорога прямая и ровная. На такой дороге не надо ни о чем задумываться, надо просто двигаться в указанном направлении. Трезвая же жизнь, в свою очередь скорее похожа на тропинку, ведущую в неизвестность. Благодаря психодраме участники получают возможность пройти и тот и другой путь и принять сознательное решение в реальности. Один за другим они делают шаг в сторону неизвестного нового, в то время как другие участники группы олицетворяют трудности и ресурсы.
После психодраматического действия — опять игра на концентрацию. Это может быть счет в обратном порядке (100, 93, 86, 79…), игра в слова (имена, название животных, имена знаменитостей) или игра на знакомство с мячом — в общем, все, что активирует лобные доли головного мозга и снимает общее напряжение.
Техники ДБТ вновь сменяют психодраму, при этом, не споря с ней… Психодрама, в свою очередь, вплетается в тренинговый формат, обогащая его и мотивируя участников приходить снова и снова, менять свою обыденность на что-то новое. Тем или другим способом, участники знакомятся с самими собой и пробуют жить по-другому. Вооруженные техниками самостабилизации, они пробуют встретить свои чувства лицом к лицу. Пережившие в режиме «как будто» спокойствие и тишину «внутреннего сада» они получают шанс вернуться к нему, когда эмоции покажутся угрожающими и не контролируемыми.
Вполне возможно, и даже ожидаемо, что они вернуться к старому обезболивающему и вновь окажутся в мире иллюзий. Однако, возвращение в реальность теперь означает не только душевную боль и страдание, но душевный покой. Для некоторых это знание становится стимулом, для того, чтобы продолжать путешествие в реальном мире и двигаться дальше и дальше, оставляя призраков прошлого позади. Пока однажды они не поблекнут и не предоставят место для новых жизненных красок.
Литература:
- «Sucht — Bindung — Trauma: Psychotherapie von Sucht und Traumafolgen im neurobiologischen Kontext» — C.Lüdecke, U. Sassel, H. Faure — 2010
- «Cognitive-behavioral treatment of Borderline Personality Disorder» By Linehan Marsha M. – Jun 1993.
- Материалы доклада «Dialektisch-behaviorale Therapie und Skillstraining in der Behandlung von Suchtpatienten mit psychiatrischer Komorbidität» Dipl. Psych. D. Mandrek-Ewers Psychologische Psychotherapeutin, Asklepios Fachklinikum Göttingen, Frankfurt a.M., 14./15.12.2016.
Ждем Вас на конференции! Хочу пойти